【题
目】人身保险个人投保单(一)
【颁布单位】
全文
兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下： 投保单编号：
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｜ 保险种类 ｜
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｜投保人｜ 姓名 ｜
｜ 身份证号码 ｜
｜ 与被保险人关系 ｜
｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜情 况｜ 地址 ｜
｜邮 编｜
｜电话｜ ｜
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｜被保险｜ 姓名 ｜
｜ 年龄 ｜ ｜性别｜ ｜ 身份证号码 ｜
｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜人情况｜ 地址 ｜
｜邮 编｜
｜ 电话
｜
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｜ 保险年期 ｜
｜ 保险份数 ｜ ｜受益人 ｜
｜领取日期｜
｜
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｜ 领取年龄 ｜ ｜ 领取方式 ｜ ｜领取金额｜
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｜ 保险期限 ｜ 自 年 月 日中午１２时起至 年 月 日中午１２时止 ｜
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｜ 基本保险金额
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附加保险金额
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｜ 意外伤残保额 ｜
｜ 附加险别 ｜
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｜ 意外身故保额 ｜
｜ 保额 ｜
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｜ 疾病伤残保额 ｜
｜ 费率 ｜
｜
｜ 疾病身故保额 ｜
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｜ 满期保险金额 ｜
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｜ 生存给付金 ｜
｜ 附加险别 ｜
｜
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｜ 保额 ｜
｜
｜ 费 率 ｜
｜ 费率 ｜
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｜ 保险费 ｜
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｜ 保险本金 ｜
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｜ 缴费形式 ｜一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他：
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｜ 付款方式 ｜
｜ 币 种 ｜
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｜ 开户银行 ｜
｜ 帐 号 ｜
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｜特别约定：
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｜被保险人健康状况：
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｜ １．目前尚在病假中？ □有□无
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｜ ２．因病休或因病减轻劳动量？ □有□无
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｜ ３．因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤？ □有□无
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｜ ４．有无严重病史？ □有□无 ｜
｜ ５．癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等？ □有□无 ｜
｜
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｜投保人是否健康？ □是□否
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｜投保声明：
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｜ １）本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组 ｜
｜成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。
｜
｜ ２）本投保单方格内填列√者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。
｜
｜ ３）保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最
｜
｜后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发
｜
｜生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。
｜
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投保人（签章）
年 月 日 ｜
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（以下由保险公司填写）
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｜审核意见：
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审核人（签章）
公司章 ｜
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｜保险单号码： 签单人代码： 签单日期： 年 月 日
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