【题
目】人身保险个人投保单(二)
【颁布单位】
全文
编码：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜姓 名：
有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照
□其他
｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜ ｜证件号码：｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚
□离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系：
｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜
－－－－－－－－－－－－－
｜
｜ ｜住 址：
邮编：｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ 电话：
｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－
｜
｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－
｜
｜ ｜收费地址：
邮编：｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 电话：
｜
｜料｜
－－－－－－－－－－－－－
｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作单位：
电话：
｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜ ｜职业（工种）：
兼职：
职业代码：｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ 类别：
｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜姓 名：
有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照
□出生证 □其他
｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜ ｜证件号码：｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 别：□男 □女
婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚
□丧偶 □其他
｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜险｜
－－－－－－－－－－－－－
｜
｜ ｜住 址：
邮编：｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 电话：
｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－
｜
｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作单位：
电话：
｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜资｜
－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜ ｜职业（工种）：
兼职：
职业代码：｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ 类别： ｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 家庭
｜ 配偶姓名 ｜
｜性别｜
｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保单
｜ 子女姓名 ｜
｜性别｜
｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 请 ｜ 子女姓名 ｜
｜性别｜
｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 填写
｜ 子女姓名 ｜
｜性别｜
｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜受｜满期、生存保险金受益人：姓名：
性别：□男 □女 与被保险人关系：
｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜益｜证件类型： 证件号码：｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜身故保险金受益人：姓名：
性别：□男 □女 与被保险人关系：
｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜资｜证件类型： 证件号码：｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜料｜若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人
｜
｜ ｜平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。
｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜交 别： □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交
｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜保费交付方式：□自动转帐：
□自交
□人工收取
｜
｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜开户银行：
帐号：｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）：
｜
｜ ｜
□抵交保费
□储存生息（本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理）
｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜事｜保险起期：自
年 月 日起 保险期限：□终身 □定期（ 年） 交费期： 年 约定领取年龄： 周岁 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 主
｜ 投 保
项 目 ｜ 保险金额或份数 ｜ 投 保
档 次 ｜ 标 准
保 费
｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜项｜ 险 ｜
｜
｜
｜ 元
｜
｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 投保项目
｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 意外伤害保险
｜ 万元 ｜
元 ｜
｜
｜
｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 附
｜ 意外伤害医疗保险 ｜ 万元 ｜
元 ｜ ｜ ｜ ｜
｜
｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 住院医疗保险
｜档次： ｜
元 ｜ ｜ ｜ ｜
｜
｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 住院安心保险
｜档次： ｜
元 ｜ ｜ ｜ ｜
｜
｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 万寿两全保险 年期 ｜ 万元 ｜
元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 险
｜
｜
｜
｜ ｜ ｜
｜
｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜
｜
｜ ｜ ｜
｜
｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜
｜
｜ ｜ ｜
｜
｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保费合计：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥
元
｜
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业务员姓名：
投保单号码：
业务员代码：
险 别：
营 业 部：
暂收收据号：
业务员BP机：
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｜ ｜上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象（投保人或被保险人），并在说明栏中 ｜
｜ ｜详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告
｜
｜ ｜知内容，本公司承担保密义务。
｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 说 ｜
序 号 ｜
说明对象 ｜
说 明 内 容
｜
｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 栏 ｜
｜
｜
｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
｜
｜
｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
｜
｜
｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
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｜ 特别约定：
｜
｜
｜
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｜ 投 ｜ 本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不｜
｜ 保 ｜实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。
｜
｜ 声 ｜ 投保人签章：
监护人签章：
被保险人签章：
｜
｜ 明 ｜ 日期： 年
月 日 日期： 年
月 日 日期：年 月
日
｜
｜ 栏 ｜
｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
......................................................................................................................
（公司内部作业栏，客户无须填写）
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｜ ｜１．投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病？
□有 □无
｜
｜ ｜ （不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人）若“有”请说明：
｜
｜ ｜
｜
｜ 业 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 务 ｜２．投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动？
□有 □无
｜
｜ 员 ｜ 若“有”请说明：
｜
｜ 报 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 告 ｜３．您估计投保人的年收入约为
万元，来源：
｜
｜ 书 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜４．投保人的家庭财产约 万元。
｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜业务员声明
｜
｜ ｜ 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告 ｜
｜ ｜知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。
｜
｜ ｜营业部经理签名： 业务员代码： 业务员签名：
年 月 日
｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 核保要求 ｜ 生调重点 ｜ 核保结论 ｜
｜ 核 ｜
｜
｜
｜
｜ 保 ｜
｜
｜
｜
｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 见 ｜核准保费：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
｜ 栏 ｜
｜
｜ ｜
核保人签章：
日期：
｜
｜ ｜
｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜
｜
｜ 暂收： ｜
｜
｜ 初 审
｜
｜－－－－－｜－－－－－｜
｜
｜
｜ 复核： ｜
｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜
｜
｜ 问题件 ｜
｜
｜ 预 收
｜
｜
｜
｜
｜
｜
｜ 处理 ｜
｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
编码：Ａ００１
健康告知（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写）
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｜ 投保人 ｜
被保险人 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜
询问事项
｜
｜ 有 无
｜ 有 无 ｜
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □
｜ □ □ ｜１．近期体况：
｜
｜
｜
｜ 最近６个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症？如反复持续头痛、
｜
｜
｜
｜ 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过５公斤）、视力下降。｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □
｜ □ □ ｜２．近期诊治：
｜
｜
｜
｜ 最近６个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住 ｜
｜
｜
｜ 院或手术建议？
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □
｜ □ □ ｜３．２年内健康检查：
｜
｜
｜
｜ 过去２年内接受的健康检查（如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、Ｘ光、Ｂ超、 ｜
｜
｜
｜ ＣＴ、核磁共振、脑部等）检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查？
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □
｜ □ □ ｜４．住院史：过去５年内曾否住院？
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □
｜ □ □ ｜５．过去曾否患有下列疾病？
｜
｜
｜
｜ 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾 ｜
｜
｜
｜ 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病； ｜
｜
｜
｜ 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 ｜
｜
｜
｜ 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血 ｜
｜
｜
｜ 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 ｜
｜
｜
｜ 疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸； ｜
｜
｜
｜ 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 ｜
｜
｜
｜ 常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、｜
｜
｜
｜ 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性 ｜
｜
｜
｜ 疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜